「息苦しさ」の正体を知る――呼吸困難の仕組みと、終末期ケアにおける向き合い方
editor-tomisato息が苦しい——この感覚ほど、人を強い不安に陥れる症状は少ない。痛みと違って「どこが」と指さすことができず、ただ「苦しい」という感覚だけが押し寄せてくる。そしてこの苦しさは、数値上の異常とは必ずしも一致しない。本稿では、呼吸という当たり前の営みがどのような仕組みで成り立っているかをひもときながら、終末期における呼吸困難の原因と、それに向き合うための具体的なケアを整理する。
1. 空気はどうやって体の隅々まで届くのか
1.1 2つの「呼吸」という考え方
普段「呼吸」とひとまとめに呼んでいる営みは、実は性質の異なる2つのプロセスからできている。一つは、肺胞で血液中のヘモグロビンが吸気中の酸素を受け取り、代わりに血液中の二酸化炭素を呼気として排出する「外呼吸」。もう一つは、肺で酸素を受け取ったヘモグロビンが、体の隅々の細胞にその酸素を渡し、細胞が出す不要な二酸化炭素を血液に送り返す「内呼吸」である。肺でのガス交換と、細胞レベルでのガス交換、この2段階のリレーがうまく噛み合って初めて、私たちは「呼吸ができている」状態を保てる。
1.2 肺は自分では動かない、という意外な事実
肺という臓器について、案外知られていない事実がある。肺そのものは、筋肉のように自力で伸び縮みしているわけではない。肺を収めている胸郭の容積が変化することで、肺はいわば「受け身」の形で引き伸ばされたり縮んだりしているにすぎない。
この胸郭の容積変化を生み出しているのが、外肋間筋と横隔膜という2つの呼吸筋である。外肋間筋が収縮すると肋骨が持ち上がり、胸郭は前後左右に広がる。これによって肺が引き伸ばされ、息を吸い込むことができる。逆に外肋間筋が弛緩して胸郭が縮まると、息を吐き出すことができる。横隔膜も同様に、収縮すると下に降りて胸郭を上下に拡大させ(吸気)、弛緩すると胸郭を狭めて息を押し出す(呼気)。つまり呼吸とは、骨格と筋肉が織りなす、きわめて機械的な運動の結果なのである。
1.3 圧力の差が空気を動かす
もう一つ重要なのが、圧力という物理的な視点である。肺と胸郭の間には「胸膜腔」という密閉された空間があり、ここは常に大気圧より低い「陰圧」の状態に保たれている。呼吸筋が収縮して胸郭の容積が拡大すると、この胸膜腔の内圧はさらに低くなる。すると、肺を外側に引っ張ろうとする力が働き、その圧力差によって空気が肺の中に吸い込まれる。これが吸気である。反対に呼吸筋が弛緩して胸郭の容積が小さくなると、胸膜腔の内圧は高まり、その圧力で肺は押されて空気も押し出される。これが呼気となる。風船を膨らませたりしぼませたりする動きを、骨と筋肉と圧力差で精巧に再現している、と考えるとイメージしやすいかもしれない。
2. 年齢を重ねた体に、呼吸はどう変化していくか
高齢になると、呼吸に関わるさまざまな器官に、避けがたい変化が生じてくる。これは病気というより、加齢そのものがもたらす生理的な変化であり、終末期ケアにおいては特に押さえておきたいポイントである。
2.1 息を「吐く力」から衰えていく
主な呼吸筋である横隔膜や肋間筋は、加齢とともに筋力が低下していく。興味深いのは、この衰えがまず「息を吐き出す」動作(呼気)の困難さとして現れやすいという点である。吸うことより吐くことが先に難しくなり、結果として換気そのものが不十分になりやすい。
2.2 胸郭そのものが硬くなる
高齢者では肋軟骨が石灰化して硬くなり、周囲の支持組織の弾力も失われていく。すると肋骨が十分に動かせなくなり、肺の運動そのものが制限される。これにより肺の中でのガス交換の効率が落ち、血液中の酸素濃度が低下する「低酸素血症」が進みやすくなる。
2.3 肺が「縮む力」を失っていく
肺にはもともと、膨らんだ後に自然に縮もうとする弾性(縮もうとする力)が備わっているが、加齢によりこの弾性収縮力が弱まり、肺のしなやかさ(コンプライアンス)が過剰に増してしまう。姿勢の変化も相まって、結果的に肺活量そのものが減少していく。
2.4 吐ききれない空気が肺に残る
肺胞が拡張して伸びきった状態になることで、思いきり息を吐いたときに残る「予備呼気量」が減っていく。つまり、どれだけ努力して息を吐いても、肺の中に残ってしまう「残気量」がむしろ増加するという、やや逆説的な変化が起こる。
2.5 痰を運び出す力が落ちる
気管支の粘膜にある線毛(せんもう)は、本来ホウキのように細かく動いて痰や異物を外へ運び出す役割を担っている。この線毛運動が加齢により低下すると、気管支の分泌物をうまく運び出せなくなり、分泌物が貯まりやすくなって炎症を起こしやすい状態になる。
3. 「呼吸困難」と「呼吸不全」は、同じではない
3.1 主観的な苦しさと、客観的な数値のズレ
ここで、意外と混同されがちな2つの言葉を整理しておきたい。「呼吸困難」とは、「息が苦しい」という本人にしかわからない、主観的な自覚症状である。一方「呼吸不全」は、動脈血中の酸素分圧(PaO2)が60Torr以下という、検査によって測定できる客観的な病態を指す。
この2つは、重なり合う部分はあっても、決してイコールではない。呼吸機能に異常値が出ているのに本人は苦しさを感じていないこともあれば、検査数値上は大きな異常がないのに、本人は強い息苦しさを訴えることもある。ケアの現場でこの違いを理解しておくことは、「数値が正常だから大丈夫」という思い込みを避けるうえで、きわめて重要な視点になる。
3.2 急に始まる苦しさと、じわじわ続く苦しさ
呼吸困難は、発症の仕方によって「急性呼吸困難」と「慢性呼吸困難」に分けられる。急性のものは、気道閉塞や気胸、肺塞栓症といった、重症・重篤な緊急事態を示唆していることが多く、迅速かつ的確な初期対応が求められる。一方、慢性のものは徐々に進行することが多く、体位や時間帯との関連を丁寧に確認する姿勢が大切になる。例えば、横になると悪化し座ると楽になる(起坐呼吸)場合は心不全が、明け方に悪化する場合は気管支喘息が、それぞれ疑われる手がかりになる。
3.3 低酸素血症という状態が生まれる4つの経路
低酸素血症(PaO2が60Torr以下)がどのような仕組みで起こるかは、大きく4つの病態生理学的な経路に整理できる。
肺胞低換気は、十分なガス交換を行うだけの換気量そのものが得られていない状態で、麻薬などの薬剤による呼吸中枢の抑制、神経疾患、肺や胸郭の異常などが原因となる。
換気血流比不均衡は、肺胞の換気量と血流量のバランスが崩れている状態で、気道疾患、間質性肺炎、肺循環障害など、呼吸器・循環器に異常をきたすほぼすべての疾患が関わりうる。
拡散障害は、肺胞の気体から赤血球へと酸素が受け渡される過程そのものに障害が生じている状態で、肺胞膜の肥厚や肺毛細血管の減少、貧血などが原因になる。
シャント(右左シャント)は、本来なら肺で酸素化されるはずの血液が、酸素化されないまま心臓の左側系統に流れ込んでしまう状態で、無気肺や肺血管の異常などが関係する。
この4つの経路を知っておくと、目の前の患者の呼吸困難が「どこで」つまずいているのかを、見立てる手がかりになる。
4. 呼吸困難を引き起こす疾患は、驚くほど多岐にわたる
4.1 呼吸器以外からも「息苦しさ」はやってくる
呼吸困難と聞くと、肺の病気を真っ先に思い浮かべがちだが、実際の原因はそれだけにとどまらない。呼吸器疾患はもちろん、循環器疾患、血液疾患、神経筋疾患、代謝疾患、腎疾患、中枢神経疾患、そして精神神経疾患まで、実にさまざまな領域の病態が、呼吸困難という同じ症状を引き起こしうる。
急性のものとしては、気管支喘息や気道異物、アナフィラキシーといった呼吸器疾患のほか、急性冠症候群や急性心不全、肺血栓塞栓症といった循環器疾患、急性出血による血液疾患、糖尿病性ケトアシドーシスのような代謝疾患まで挙げられる。慢性のものとしては、慢性閉塞性肺疾患(COPD)や肺線維症といった呼吸器疾患、慢性心不全や狭心症といった循環器疾患、重症筋無力症などの神経筋疾患、さらには過換気症候群や心身症といった精神神経疾患までもが名を連ねる。呼吸困難というのは、いわば体のあちこちから発せられる「SOS信号」が、最終的に同じ症状として現れたものだと捉えるとわかりやすい。
4.2 がん患者における呼吸困難の重さ
終末期の患者の中には、がんに罹患している人も多い。がん患者において呼吸困難が発生する頻度は46〜59%と報告されており、肺がん患者に限ると、実に75〜87%もの人が呼吸困難を訴えるとされる。これはかなり高い数字であり、がんの終末期ケアにおいて呼吸困難への対応がいかに重要かを物語っている。
がん患者の呼吸困難の原因は、「局所における原因」と「全身状態による原因」に大別でき、別の切り口では「がんに直接関連した原因」「がん治療に関連した原因」「がんとは直接関連しない原因」にも分けられる。がんに直接関連するものとしては、肺実質や胸壁への浸潤、悪性胸水、上大静脈症候群、主要気道閉塞などがある。治療に関連するものとしては、肺切除後の呼吸機能低下や、放射線肺臓炎、薬剤性肺障害が挙げられる。そして全身状態による原因としては、全身衰弱による呼吸筋疲労、貧血、横隔膜の挙上、発熱なども見逃せない。つまりがん患者の息苦しさは、腫瘍そのものだけでなく、治療の影響や全身状態の衰えが複雑に絡み合って生まれていることが多いのである。
5. 呼吸のサインを読み解く:アセスメントの視点
5.1 呼吸のリズムが語ること
呼吸数と呼吸パターン(リズムや深さ)を観察することは、呼吸困難のアセスメントの基本になる。正常時の呼吸は、1分間に14〜20回、リズムが整っているのが目安だ。これが25回以上になる「頻呼吸」は発熱や脱水を、不規則に速い深呼吸と無呼吸を繰り返す「ビオー呼吸」は脳腫瘍を、小さく浅い呼吸から次第に大きく深い呼吸へと周期的に変化する「チェーン・ストークス呼吸」は脳出血や尿毒症を、それぞれ示唆することがある。こうした呼吸パターンの異常は、言葉で訴えられない状況下でも、体が発する重要なサインとして読み取ることができる。
さらに、チアノーゼの有無や、首すじ・鎖骨周辺の呼吸補助筋がどれだけ使われているかを観察することも、呼吸不全の評価に役立つ。右心不全がある場合には、首の静脈が膨らんで見えたり、下肢にむくみが見られたりすることもある。
5.2 聴診器が教えてくれること
胸部の聴診では、正常な呼吸音が聞こえるべき範囲と、異常な副雑音の有無に注意を払う。吸気時にのみ聞こえる高調性の連続音「Stridor(ストライダー)」が聞こえるときは上気道の閉塞を疑う。口笛のような連続性の副雑音「Wheeze(笛音)」は、喘息やCOPDなど下気道の狭窄、あるいは心不全で聞かれる。「ボコボコ」という断続的な粗い音「Coarse Crackles(水泡音)」は、肺炎や心不全の際に聴取されることがある。
5.3 検査でしかわからないこと
SpO2(経皮的動脈血酸素飽和度)が90%を下回る場合は、呼吸不全の存在を念頭に置く必要がある。必要に応じて動脈血ガス測定を行い、静脈採血では貧血、肺炎、心不全などの判別や重症度の判定を行う。胸部レントゲン検査では肺炎の有無、心拡大、胸水、気胸の有無、横隔膜の状態などがわかり、CT検査では、レントゲンでは捉えきれない病変の検出に役立つ。
6. ケアの舵取り:治せるものと、寄り添うべきもの
6.1 まず問うべきは「治療可能かどうか」
呼吸困難に向き合う際、最初に行うべき判断が、「原因に対して治療可能かどうか」の見極めである。突然発症した呼吸困難は、気道閉塞や気胸、肺塞栓症など緊急度の高い状態を示唆することが多い。治療可能だと判断できれば、ただちに治療を開始する。胸水貯留に対する胸腔ドレナージ、肺炎に対する抗生剤投与、貧血に対する輸血療法などが、その代表例である。
一方、呼吸困難の原因がCOPDや慢性心不全といった慢性疾患、あるいはがんの進行によるものであり、根本的な治療が困難だと判断された場合には、症状の緩和を最優先した治療をただちに開始する。「治せるかどうか」をまず見極め、治せないとわかった瞬間に、苦痛そのものを和らげる方向へと舵を切り替える、この判断の速さが問われる領域である。
6.2 目標は「ゼロ」ではなく「楽になる」こと
原因疾患への対応が可能であれば、治療を行って呼吸困難を改善させ、呼吸状態を安定化させることが目標になる。しかし終末期の患者の多くは高齢であり、COPDや慢性心不全、がんなど、完治が難しい疾患を抱えていることも少なくない。
そうした場合は、呼吸困難を少しでも和らげ、現在の呼吸機能を維持・安定させることに努める。リハビリテーションや日常生活への介入も重要であり、多職種がトータルで取り組む必要がある。呼吸困難がその人の活動や生活、心理にどう影響しているかを丁寧に把握することが出発点になる。起坐でしか過ごせない患者なら「ギャッジアップしたベッドで過ごせること」が目標になるかもしれないし、トイレ移動で呼吸困難が増す患者なら「移動後に症状が和らぐこと」が目標になるかもしれない。
本人や家族がどう過ごしたいのか、何を大切にしているのかを十分に話し合いながら、薬物療法と非薬物療法を併用して苦痛の除去に努める。数値の変化だけにとらわれず、症状の緩和そのものを指標にした「治療目標の設定」こそが、終末期の呼吸ケアにおいてきわめて重要な姿勢である。
7. 薬で息苦しさに働きかける
7.1 モルヒネという、唯一エビデンスのある選択肢
呼吸困難に対する治療薬として、エビデンスが示されているのはモルヒネただ一つである。鎮痛のために使う投与量よりも少ない量でも、呼吸困難を軽減する効果があるとされている。モルヒネは中枢および末梢のオピオイド受容体を介して強力な鎮痛作用を示すだけでなく、鎮咳作用や、呼吸困難そのものを軽減する効果も期待できる。
その作用の仕組みは完全には解明されていないが、①呼吸困難を中枢神経系で感じ取る感覚そのものを鈍らせる、②延髄の呼吸中枢が二酸化炭素に対して持つ感受性を下げ、呼吸リズムを抑えて呼吸数を減らすことで呼吸にかかる労力を軽くする、③有効な深い呼吸を確保する、④抗不安効果が関与する、といった複数の経路が想定されている。
ここで大切にしたいのは、モルヒネが呼吸困難を「完全になくす」わけではなく、「呼吸困難が楽になる」という意味で有効だという理解である。そのため患者や家族の目標を確認しながら、「呼吸が少し楽になるように使ってみましょう」「動いた後の息苦しさが少し和らぐかもしれません」と、過度な期待を抱かせない形で説明するとよい。副作用としては便秘、悪心・嘔吐、眠気があり、便秘はほとんどのモルヒネ使用者に生じるため下剤の併用がほぼ必須となる。腎機能が低下している場合は蓄積のリスクが高まるため、特に注意が必要である。
7.2 コルチコステロイドが効く場面
コルチコステロイドは、がんの呼吸困難に対して広く使用される。腫瘍周囲のむくみの改善(がん性リンパ管症、上大静脈症候群、主要気道閉塞)や、炎症の改善(薬剤性肺障害、放射線肺障害)が期待できる。一方で、短期的には高血糖や消化性潰瘍、感染しやすさ、不眠やせん妄といった精神神経症状が、中長期的には満月様顔貌や骨粗しょう症、糖尿病が懸念される。終末期では、投与後に落ち着きのなさや夜間不眠が目立つこともあるため、生活への影響を注意深く見ていく必要がある。
7.3 ベンゾジアゼピン系薬剤・抗コリン薬・その他の薬
ベンゾジアゼピン系薬剤は、脳の不安を抑える神経系に作用し、抗不安作用や催眠作用をもたらす。呼吸困難そのものへの作用機序ははっきりしないが、呼吸困難と不安が密接に関連していることから、不安の軽減が呼吸困難の緩和に寄与すると考えられている。単独での投与効果は乏しく、モルヒネとの併用で緩和効果が報告されている。眠気やふらつき、せん妄を誘発するリスクには注意が必要だ。
抗コリン薬は、唾液や気道分泌物の生産を抑える目的で使われ、緑内障の悪化や排尿障害、口渇といった副作用がある。痰の喀出が難しい場合には、ネブライザーなどを用いた去痰剤の吸入が行われる。うっ血性心不全による呼吸困難には利尿薬が使われ、肺のうっ血を改善することで呼吸困難の緩和を図るが、血圧低下や電解質の失調には注意が必要だ。このほか、肺炎や喘息が原因の場合には、その疾患に対する抗生剤や気管支拡張剤、ステロイドといった、原因疾患そのものへの薬物治療も並行して行われる。
8. 薬に頼らない、体で感じるケア
8.1 酸素療法という基本の一手
人は呼吸によって酸素を取り込み、それを脳をはじめとする全身の組織に届けて生命活動を営んでいる。供給される酸素が不足し低酸素症の状態になると、細胞でのエネルギー代謝が阻害され、息切れや運動耐容能の低下、意識状態の変容、心臓への負担増加、各臓器の機能低下を引き起こす。動脈血酸素分圧が60mmHg以下となる呼吸不全が見られる場合は、酸素投与を検討する必要がある。
投与方法には、酸素カニューレ、酸素マスク、リザーバー付き酸素マスクなどがあり、必要な酸素濃度に応じて使い分ける。酸素カニューレでは流量を1L上げるごとに吸入酸素濃度が約4%ずつ上昇し、60%以上の高濃度を投与したい場合はリザーバー付きマスクを用いる。
8.2 自宅で続ける酸素療法(HOT)
在宅酸素療法(HOT)は、慢性呼吸不全や慢性心不全などで動脈血酸素分圧が一定以上低下している患者が対象となる。導入によって、息切れの改善、生存期間の延長、運動能力の向上、入院回数・日数の減少、記憶力や注意力低下の改善、QOLの向上などが期待される。ただし、医師から指示された酸素流量・吸入時間を守ること、酸素吸入中や供給装置周辺での火気厳禁、停電時の対処法を普段から準備しておくことなど、在宅ならではの留意点もある。
8.3 「息こらえ」をしないという、意外と知られていない工夫
日常生活全般において大切なのは、呼吸に合わせて動作を行うこと、つまり「息こらえ」をしたまま動かないことである。息をこらえて動作をすると、その後に呼吸困難がかえって強まり、血圧や脈拍の上昇、心臓の酸素消費量の増加につながってしまう。しゃがむとき、歯磨きや洗髪のような反復動作を行うときなど、普段から息を吐きながら動作を行うことを意識しておくとよい。特に排泄時にいきむことは呼吸困難を増強させる要因になりやすいため、息を止めないことに加え、便秘があれば下剤の使用を主治医と相談するなど、排便コントロールにも目を配りたい。
8.4 呼吸法という、自分でできる技術
COPDの患者などには、口すぼめ呼吸や腹式呼吸の習得が有効とされる。口すぼめ呼吸では、吸気と呼気の比率がおおよそ1対2になるよう意識する。腹式呼吸は時に呼吸困難を増強させる場合もあるため、患者の呼吸状態を見ながら実施する必要がある。終末期の患者では、鼻呼吸ではなく口呼吸になることが多く、その場合、鼻から酸素を送る経鼻酸素カニューレでは適切に酸素を取り込めないことがある。鼻呼吸を促したり、酸素投与の方法そのものを変更したりするなど、状況に応じた柔軟な介入が求められる。
8.5 手を添えるという介助
呼吸困難を訴える患者に対しては、「呼吸介助」という手技が即時の効果をもたらすことがある。安静時の呼吸困難だけでなく、体を動かした後や、不安・パニックに伴う呼吸困難にも有効とされる。介助の方法は、患者の胸郭に手を当て、呼気に合わせて胸郭に軽く圧迫を加え、患者の呼気をサポートするというものだ。吸気時には圧迫を解除し、息を吸う動きを妨げないようにする。ポータブルトイレの使用時や車いすへの移乗時には座位での呼吸介助が、安静時の呼吸困難には背臥位での呼吸介助が、それぞれ向いている。
自分で訴えることができない患者の場合は、表情や呼吸数の減少といった変化から、介助をやめるタイミングを見極める。そのため呼吸介助中は、患者の表情や呼吸状態を注意深く観察し続けることが欠かせない。
8.6 痰を出す工夫と、出しすぎないという配慮
自分の力で痰を出せるよう介入することは重要だが、終末期では咳をする力そのものが衰え、痰の粘り気も増すため、自力での排痰が難しくなる場合がある。しかも、無理に何度も排痰を試みることが、かえって呼吸困難を強めてしまうこともある。去痰剤の吸入や排痰器具の使用、うがいを促すといった工夫を組み合わせながら、なぜ痰が出しにくいのかという原因をきちんとアセスメントしたうえで、適切な介入を選ぶ姿勢が求められる。
8.7 部屋の空気を整える
高温・多湿の環境は、呼吸困難をかえって悪化させることがある。室温をやや低めに設定し、窓を少し開けて室内に空気の流れを作ったり、うちわなどで風を送ったりする工夫が役立つ。普段よく使うものは手の届く場所に置き、体を動かす負担そのものを最小限にする。オピオイドを使用している場合は、レスキュー薬をすぐ手に取れる場所に置いておくことで、呼吸困難が強まった瞬間に即座に対応できる。
8.8 体の向き一つで変わる楽さ
横になっているときに比べ、座った姿勢や立った姿勢のほうが、横隔膜が下がり呼吸が楽になることが多い。家族の目には「寝ている方が楽そうに見える」と映ることもあるが、実際には逆であることも多いため、本人と家族によく説明し、呼吸が楽になる姿勢を一緒に探っていく必要がある。ただし、長時間同じ姿勢で座り続けると、尾骨や仙骨に褥瘡ができやすくなる。除圧クッションの活用や、こまめな体位変換によって、呼吸の楽さと皮膚の健康の両方を守る工夫が欠かせない。
8.9 「苦しい」という体験そのものへの向き合い方
呼吸困難を体験すると、病状の悪化や死を連想し、不安が強まり、その不安がさらに呼吸困難を増悪させるという悪循環に陥ることがある。コミュニケーションを取る際には、安心できるような声かけを行い、落ち着いた態度で対応することが大切だ。必要に応じて抗不安薬や抗うつ薬の使用を検討するとともに、患者の不安そのものの除去に努める。そして何より、本人ができるだけ孤独を感じずに済むよう配慮することが、薬物療法と並んで、呼吸困難ケアの土台を支える要素になる。
9. まとめ:数値ではなく、その人の「楽さ」を見つめて
呼吸困難は、骨格と筋肉と圧力という精巧な仕組みの上に成り立つ呼吸運動が、加齢やさまざまな疾患によって乱されたときに生まれる、きわめて主観的な苦しみである。検査数値が正常であっても本人が苦しんでいることもあれば、数値上の異常があっても本人が穏やかに過ごせていることもある。この「ズレ」を前提に、治療可能な原因にはためらわず対処し、治療困難と判断すれば速やかに症状緩和へと軸足を移す。モルヒネをはじめとする薬物療法と、呼吸介助や姿勢の工夫、環境調整といった非薬物的なケアを組み合わせ、目に見える数値ではなく、本人が「少し楽になった」と感じられる瞬間を積み重ねていくこと。それこそが、終末期の呼吸困難に向き合うケアの、変わらない核心なのである。
